MELISSA.......... petite fille greffèe du foie....
L'ATRESIE des VOIES BILIAIRES.......
C'est une maladie....Une maladie Orpheline !!!!!!
Qu'est-ce que l'Atrésie des Voies Biliaires ?
L'Atrésie des Voies Biliaires reste encore un
processus inexpliqué, débutant durant la vie foetale et dont l'origine est multifactorielle.
L'atrésie des voies biliaires (AVB) est une malformation congénitale résultant d'un processus inflammatoire, destructeur et sclérosant,
affectant les voies intra et extra-hépatiques. Ce processus mène à la fibrose et à l'oblitération des canaux biliaires, avec comme conséquence, le développement d'une cholestase, puis d'une cirrhose hépatique. Sans correction chirurgicale, la mort est inéluctable, survenant dans les 19 premiers mois de vie, liée au développement d'une insuffisance hépatocellulaire et d'une hypertension portale.
Cette maladie congénitale, dont l'étiologie reste incertaine,
touche 1 sur 8000 à 12'000 nouveau-nés vivants.
Elle existe sous deux formes cliniques : la première foetale, associée dans 10 à 25 % des cas à un syndrome polymalformatif , et la deuxième périnatale, sans malformation associée et d'évolution plus lente.
Répandue de manière égale dans le monde entier, avec un sexe ratio féminin prédominant de 1,4 : 1 , l'AVB reste l'indication la plus fréquente à la transplantation hépatique (TH) chez les enfants.
On note dans certaines études une incidence différente selon les races.
Théories sur la pathogenèse de l'AVB
Les théories avancées à l'heure actuelle sur la pathogenèse de l'Atrésie des Voies Biliaires n'ont guère changé depuis 20 ans.
Plusieurs théories ont largement été investiguées :a- une infection virale occulte
b- une exposition à des substances toxiques;
c- un défaut de morphogenèse;
d- une réponse inflammatoire ou immune anormale;
e- une atteinte vasculaire.a) Infectieuse :Plusieurs agents viraux ont été mis en évidence notamment le Reovirus de type 3, les Rotavirus de groupes A et C, ainsi que le CMV.
1. Reovirus de type 3Sérologiquement mis en évidence dans plusieurs cas d'atrésie des voies biliaires, des particules virales ont même été retrouvées dans le hile hépatique d'un enfant.
Ce virus est également connu pour provoquer des cholangiopathies oblitérantes sur les souris.
Cependant, d'autres études contredisent les premières, car elles n'ont pas pu mettre en évidence de relation entre l'atrésie des voies biliaires et une infection à Reovirus de type 3.
Récemment, une étude a pu apporter de nouvelles preuves de la présence d'infection par Reovirus chez des patients atteints d'atrésie des voies biliaires et de kyste du cholédoque. En effet, la présence de RNA de Reovirus a été montrée dans 55 % des cas d'atrésie des voies biliaires et 78 % des cas avec un kyste du cholédoque.
2. Rotavirus des groupes A et CLe deuxième agent viral mis en cause est le Rotavirus du groupe A, qui induit également une obstruction biliaire extra-hépatique chez les souris. Les mêmes auteurs ont également mis en évidence la présence de séquence virale du groupe C de Rotavirus, chez des patients ayant une atrésie des voies biliaires.
3. CMVIl existe aussi quelques rapports sur le CMV, également trouvé chez des enfants atteints d'hépatite néonatale.
b) ToxiqueExposition à des substances toxiques :Strickland en 1982 révéla dans une étude épidémiologique menée au Nord du Texas entre 1972 et 1980, une incidence plus élevée d'atrésie des voies biliaires durant les mois d'août, septembre et octobre, ainsi que dans les régions rurales.
Ces incidences différentes tentent de suggérer l'existence de facteurs environnementaux dans l'étiologie des pathologies obstructives des voies biliaires, comme une déficience en substances essentielles, un agent infectieux ou encore la présence d'une substance toxique.
L'auteur retient particulièrement la possibilité d'un agent toxique utilisé par les agriculteurs entre les mois de mars et juin, correspondant à la période critique du développement des voies biliaires d'enfants naissant à la fin de l'été.
Cependant, malgré le regroupement naturel des cas et plusieurs études épidémiologiques effectuées, aucune relation n'a pu être clairement établie entre l'exposition à un toxique ou l'ingestion maternelle d'une substance et l'apparition d'une atrésie des voies biliaires chez le nouveau-né.
c) MorphogenèseDéfaut de morphogenèse :
Desmet est le premier à avoir étudié le développement histologique des canaux biliaires et a décrit la présence de malformations de la plaque ductale pouvant être le point de départ de nombreuses pathologies biliaires (AVB, paucité, Caroli). Ces malformations de la plaque ductale sont le fait d'un arrêt du développement avec absence de remodelage ou remodelage incomplet de la plaque.
Selon lui les canaux bilaires proviennent des hépatocytes, par transformation (métaplasie) des cellules mésenchymateuses périportales en cellules bordantes des canaux biliaires. Ainsi, les cellules primitives présumées se différencient en une couche unicellulaire, puis couche bi-cellulaire, se remodelant progressivement pour former un canal avec lumière centrale, entre la 11 et la 13ème semaine de vie foetale.
Selon lui, l'atrésie des voies biliaires résulterait de l'arrêt du processus de remodelage, de sorte qu'aucune lumière ne se forme.
Tan et Al, par contre, démontrèrent que le développement normal des voies biliaires se fait sans étape dite solide (seul sans lumen).
Selon eux, les canaux biliaires dérivent de la plaque ductale, où un important processus de remodelage a lieu entre la 12ème et la 13ème semaine de gestation, menant à l'apparition de larges canaux biliaires entourés d'un épithélium épais dont la continuité centrale (lumen) avec l'arbre biliaire extra-hépatique est présent durant toute la grossesse.
Dans les cas d'atrésie des voies biliaires, l'épithélium biliaire entourant les canaux fibrosés présente une grande similarité avec celui du premier trimestre de gestation. Ainsi, l'atrésie des voies biliaires serait la conséquence d'une absence de remodelage, avec la persistance de canaux biliaires foetaux entourés d'un épithélium très fin. La sécrétion massive de bile à la naissance induirait ainsi une forte inflammation ayant comme conséquence l'oblitération du canal biliaire.
Afin d'étayer la théorie génétique, Yokoyama en 1993 créa un modèle murin transgénique, appelé inv mice ( inv pour inversion embryonic turning) présentant un situs inversus dans 100% des cas accompagné d'un ictère et suivi de leur décès précoce.
En 1999, Mazziotti, étudia la pathogénèse de l'ictère chez les souris inv, et démontra la présence d'une cholestase à bilirubine conjuguée, suite à une obstruction biliaire extrahépatique, mais sans inflammation.
Ces résultats suggèrent, connaissant la fréquence des malformations associées, la possibilité d'altérations identiques chez l'humain , mais aucune mutation n'a été jusqu'ici mise en évidence chez l'homme.
Le rôle de l'épithélium biliaire dans la pathogenèse des maladies des canaux biliaires commence tout juste à être dévoilé. L'idée émergente est que les cholangiocytes sont des participants actifs lors du développement de cholangiopathies. Soit déterminé génétiquement, soit sous l'influence de médiateurs inflammatoires, l'épithélium va répondre par une apoptose ou mort cellulaire et une activation des mitoses, produisant des médiateurs capables de communiquer par un mode paracrine avec les cellules environnantes (inflammatoires).
Ainsi, la prolifération ductulaire semble elle-même n'être pas seulement la conséquence d'une obstruction, mais également celle d'un processus intrinsèque indépendant du système biliaire associé à l'atrésie biliaire.
d) InflammatoireRéponse inflammatoire ou auto-immune anormale :
Les dommages immunologiques des canaux biliaires sont bien connus dans les pathologies adultes comme la cholangite sclérosante et la cirrhose biliaire primitive. Ces lésions sont caractérisées par l'expression augmentée sur l'épithélium biliaire d'antigènes d'histocompatibilité et l'apparition d'un infiltrat de lymphocytes T actifs.
Ce processus est dirigé et entretenu par l'expression de certains récepteurs et de leur ligand correspondant, par exemple ICAM et LFA-1, VCAM et E selectin (ELAM). De plus, les cellules endothéliales des canaux biliaires et les hépatocytes deviennent de meilleures cibles immunologiques par l'expression aberrante d'antigènes de MHC classe 2 à leur surface.
Dillon, en premier, identifia des différences immuno-histochimiques dans l'expression des ICAM et VCAM chez les patients atteints d'atrésies des voies biliaires, comparées aux autres types de cholestase néonatale.
Plus tard, Broomé identifia un infiltrat CD4 prédominant dans les cas d'atrésie des voies biliaires.
Davenport rapporte également un important infiltrat de CD56 et natural killer en cas d'atrésies des voies biliaires.
Tous ces auteurs suggèrent que le mécanisme entraînant les dommages biliaires incluent l'adhésion de lymphocytes et l'activation de cellules T cytotoxiques à l'épithélium biliaire.
Urushihara révèle une augmentation de IL-18 (cytokine pro-imflammatoire activant l'interféron gamma et induisant l'expression d'ICAM/1 menant à l'apoptose hépatocytaire). Celle-ci est relâchée par les cellules de Kupffer, jouant elles-mêmes un rôle important dans la pathogenèse de l'inflammation et la fibrose des voies biliaires.
Certains marqueurs immuno-histochimiques pourraient même définir le pronostic, comme le décrit Kobayashi, comme les marqueurs CD68 sur les macrophages et le HLA-DR. En effet, les cellules de Kupffer et les macrophages hépatiques relâchent les cytokines nécessaires à activer les cellules étoilées, causant la fibrose et augmentant la synthèse du collagène ( type I et IV).
e) VasculaireL'origine vasculaire :
Plusieurs modèles expérimentaux ont tenté de prouver l'existence d'une ischémie in utero. Mais ces expériences n'ont pu induire que des atrésies de type corrigible.
De nombreuses anomalies vasculaires, veineuses, porte ou artérielles sont pourtant associées à l'atrésie des voies biliaires, mais sans rôle dans leur pathogenèse
Est-ce que l'Atésie des Voies Biliaires est une affection courante
L'atrésie des voies biliaires est une
affection congénitale rare touchant un enfant sur 8'000 à 12'000.
Reconnue depuis le début du siècle, cette affection
n'est traitable que depuis 1959 grâce à la découverte par le Dr Kasai d'une technique chirurgicale ( la porto-entéro-anastomose). Cette correction chirurgicale permet de traiter plus d'un tiers des patients et d'amener un deuxième tiers vers la transplantation hépatique dans de meilleures conditions et beaucoup plus tardivement.
L'AVB est la cause principale de la maladie chronique du foie chez l'enfant et la raison la plus fréquente d'une transplantation hépatique chez l'enfant.
L'AVB est la cause la plus commune d'ictère obstructif (obstruction du conduit biliaire) au cours des deux premiers mois de la vie de l'enfant et est responsable de 25 à 30 % des cas dans ce groupe d'âge.
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